El control de esfinteres, por Carlos Gonzalez

Un derecho humano que no suele venir en los libros, pero que sin embargo es ampliamente respetado, es el de defecar cuando nos viene en gana. Por supuesto que a veces nos pilla el apretón en un acto social o lejos de un inodoro, y nos vemos obligados a aguantarnos (y todos sabemos lo que eso cuesta). También sabemos lo que cuesta defecar cuando no se tienen ganas (el típico «ve al lavabo antes de salir, que luego no podremos»). ¿Se imagina usted que el director de una fábrica, para evitar pérdidas inútiles de tiempo, obligase a los empleados a ir al lavabo de once a once y cuarto, todos a la vez? ¿Verdad que parece, más que humillante, grotesco, que daría lugar a protestas, que saldría en la prensa?

Si obligar a un adulto a ir al lavabo a las 11:45 o prohibírselo a las 13:28 nos parece una ridiculez, mucho más ridículo nos parecería intentarlo con un bebé. Si nuestra hija de nueve (o diecinueve) meses se hace caca encima, no es para fastidiar, ni por maldad, ni por enfermedad, sino porque es lo normal, porque a esa edad los bebés no tienen todavía control de esfínteres. Y si a los cinco meses (o a los quince) sentamos a nuestro hijo en un orinal y no hace nada, no pensamos que nos esté tomando el pelo o desafiándonos, ni que haya que llevarla al psiquiatra, sino simplemente que es normal, que todavía no sabe usar el orinal. A decir verdad, a los cinco meses ni siquiera nos sorprendería que se cayera del orinal.

Pero hubo un tiempo, lo crea o no, en que se obligaba (o se intentaba obligar) a los niños de nueve meses y a los de cinco a usar el orinal. En 1941, el Dr. Ramos, refiriéndose al segundo trimestre (es decir, entre los tres y los seis meses), afirma: "Que el reglamentar los actos naturales de la defecación y la micción es también un poderoso medio educativo. A partir de los tres meses la madre pondrá al niño en el orinalito a las horas en que suele hacer la deposición [...] y si no lo hiciere, está permitido durante unos días solamente introducirle un supositorio de manteca de cacao o glicerina con objeto de que asocie la idea de «orinalito» y «hacer pon»". ¿Se han fijado en un detalle? El control de esfínteres no es un fin, sino un medio. No se educa al niño para que haga caca en el orinal, sino al revés: se reglamenta la defecación para educar al niño. El fin no es conseguir que el niño no se ensucie, eso es sólo secundario. El verdadero fin es que el niño se eduque, es decir, aprenda a obedecer, a cumplir la voluntad de sus padres. El que ha sido capaz de obedecer una orden tan ridícula como «caga ahora mismo», obedecerá luego, sin protestas ni preguntas, cualquier otra orden.

Ya en 1905 lo había expresado Freud con total claridad: "Uno de los mejores signos de futura anormalidad o nerviosismo es, en el niño de pecho, la negativa a verificar el acto de la excreción cuando se le sienta sobre el orinal; esto es, cuando le parece oportuno a la persona que está a su cuidado, reservándose el niño tal función para cuando a él le parece oportuno verificarla." Es decir, un niño de pecho (suponemos que se refiere a un niño menor de doce meses) que no hace caca cuando le dicen sus padres, sino cuando le vienen ganas, se está «negando» a obedecer, se está «reservando» ese dudoso placer, está desafiando la autoridad paterna y dando claros síntomas de futura anormalidad, de neurosis. Todos los niños que siguen usando pañal después del año serán (o ya son) neuróticos, según Freud. ¡Con razón se dice que «hay más fuera que dentro»!

¿Por qué Freud, Ramos y muchos otros estaban tan convencidos de lo que decían? Algún niño habrían visto usar con éxito el orinal antes del año para afirmar que eso es lo normal. Algún neurótico conocerían que tuvo problemas con el orinal, para concluir que existe una relación entre ambas cosas. En efecto, el método funcionaba con muchos niños. Algunos hacen caca cada día a la misma hora, y si los pones en el orinal justo a esa hora, ¡prueba conseguida! Con la repetición, el niño asociaba el orinal con hacer caca y se acababa creando un reflejo condicionado. El ejemplo típico de reflejo condicionado es el famoso perro de Pavlov, al que se hacía escuchar una campanilla cada vez que comía. Al final, sólo con oír la campanilla, ya empezaba a secretar saliva («se le hacia la boca agua»). El reflejo condicionado es inconsciente, no requiere inteligencia (el perro no la tenía), ni libre albedrío (el perro no puede secretar saliva a voluntad, sino sólo cuando oye la campanilla). Si la asociación entre sentarse en el orinal y hacer caca no se conseguía por casualidad, se provocaba con un supositorio de glicerina o una lavativa, que suelen producir una deposición al cabo de pocos minutos. Además, es sabido que el frío hace orinar a los niños pequeños, con lo que sólo por bajarles los pantalones ya es fácil que hicieran algo.Pero había, por supuesto, muchos niños en los que no se conseguía condicionar el reflejo, muchos niños que no hacían caca cuando les ordenaban.

Hoy día, la abuela, la vecina, la enfermera, el pediatra y el libro dicen a los padres inexpertos: «Claro, ¿qué esperabais? A esta edad todavía no controlan esfínteres.» Los padres dicen «¡ah, bueno!» y guardan el orinal hasta el año próximo, y aquí paz y después gloria. A esos niños no les pasa nada y evidentemente no se vuelven neuróticos. Pero hace ochenta años, cuando el niño de seis meses no hacía caca en orinal, la vecina, la abuela, el pediatra, el libro y el psiquiatra le decían a los padres: «No puede ser, os toma el pelo», «a ver si está enfermo», «un primo mío empezó así y acabó en el manicomio», «tenéis que insistir», «mano dura es lo que necesita este niño»... Los atribulados padres insistían, ponían al niño en el orinal durante horas («hasta que no hagas caca no te mueves de aquí»), le gritaban, amenazaban y castigaban, se burlaban de él («¡tan mayor y todavía con pañales!»), le llevaban al médico, le daban laxantes, le ponían lavativas, le sumergían el culo en agua caliente como castigo (los libros describen aún las típicas quemaduras por agua hirviendo)... No es de extrañar que algunos de aquellos pobres niños acabasen neuróticos. La profecía se cumplía, los vecinos y pediatras exclamaban «ya advertí que este niño acabaría mal si no se le enseñaba a usar el orinal antes del año», y Freud (como casi todo el mundo en su época) confundió el efecto con la causa. Ni siquiera podían sospechar que eran, precisamente, los esfuerzos por «educar» al niño los que habían causado la neurosis.

Por suerte, cada vez más médicos se fueron dando cuenta de cuál era el verdadero problema, y en los años setenta el doctor Blancafort expresó a la perfección lo que la ciencia pensaba entonces (y sigue pensando): "Antes del año resultan inútiles e incluso a veces contraproducentes los intentos de «enseñar» al niño a controlar correctamente sus necesidades fisiológicas. [...] Al niño se le tiene que educar, pero no «domesticar», como si de un animalito se tratase. Precisamente esto es lo único que, como máximo, conseguirían las madres tenaces y obsesivas: domesticarlo, pero a costa de mantener al niño largas horas sentado en el orinalito, lo que acabaría constituyendo una auténtica tortura en el pequeño y determinando en no pocas ocasiones una actitud de negación y rechazo, cuando no de verdadero terror. [...] Es fácil que el niño se encuentre en condiciones de ejercer un control perfecto sobre estas necesidades hacialos dos años de edad." Totalmente de acuerdo. Sólo un reproche le haría al doctor Blancafort: en vez de reconocer que la medicina y la psiquiatría habían metido la pata en este tema, le hecha la culpa a las «madres tenaces y obsesivas». Pobres madres, no hacían más que seguir las recomendaciones de los pediatras y psiquiatras de treinta años atrás.Por suerte, la puericultura actual es científica y ya no se hacen barbaridades como la de enseñar a los niños a usar el orinal a los tres meses, ¿verdad? Pues sí, se hace una barbaridad semejante para «enseñar» al niño a dormir. Algún día, cuando se reconozca que dejar llorar a los niños por la noche y obligarlos a dormir separados de sus madres durante los primeros años «es inútil e incluso contraproducente» y que esos métodos «domestican, pero no educan», también le echarán la culpa a las «madres tenaces y obsesivas». Como si la idea hubiese sido de ellas.

Cuándo y cómo quitar los pañales

Muchas veces se habla de «aprendizaje del control de esfínteres» y eso deja a los padres vagamente intranquilos. Porqué, aparentemente, un aprendizaje requiere una enseñanza. ¿Quién y cómo ha de enseñar al niño a controlar sus esfínteres, sea eso lo que sea? Pues no, aprender a no hacerse pipí encima, lo mismo que aprender a caminar, a sentarse o a hablar, son cosas que no requieren estudio ni enseñanza. Existen niños de diez años y también adultos que no saben leer o que no tocan el piano porque nadie les enseñó. Los padres tienen que hacer algo (enseñar a su hijo o buscarle un profesor o una escuela) si quieren que aprenda esa y muchas otras cosas. Pero no hay niños de diez años que no sepan caminar, sentarse o hablar, o que se hagan pipí encima (despiertos). Todos los niños sanos (y buena parte de los enfermos) controlan perfectamente el pipí (dedía) y la caca a los cuatro años o bastante antes.

Por lo tanto, la pregunta no es «¿qué tengo que hacer para que mi hijo aprenda a usar el retrete?», pues haga usted lo que haga, tanto si lo hace todo «bien» como si lo hace todo «mal», o incluso aunque no haga nada de nada, su hijo aprenderá. La pregunta es «¿qué puedo hacer para que mi hijo no sufra mientras aprende a usar el retrete?» Y la respuesta es «más vale que no haga nada». O que haga lo menos posible. Cuando los padres hacen algo, cuando sientan al niño a ciertas horas en el orinal, cuando le obligan a estar sentado hasta que hace algo, cuando le riñen si se lo hace encima, a la larga el niño aprenderá también a ir al retrete, pero será desgraciado en el proceso (y sus padres también). En casos extremos, es probable que ciertas «enseñanzas» desafortunadas puedan retrasar el aprendizaje o producir en el niño un rechazo a defecar que se convertirá en estreñimiento.

Pero si no le quitamos nunca el pañal, ¿cómo aprenderá? ¿No seguirá llevando pañal toda la vida? Lo dudo. No conozco a nadie que haya hecho la prueba; pero sospecho que, incluso si los padres no tomasen nunca la iniciativa, todos los niños acabarían por arrancarse el pañal ellos mismos. Nadie va con pañal por la calle a los quince años. Pero el caso es que los pañales cuestan dinero y cambiarlos cuesta un esfuerzo, y casi todos los padres hacen, antes o después, un esfuerzo para quitar el pañal a sus hijos.

En principio, eso no debería traer ningún problema. El pañal es algo totalmente artificial, un invento relativamente reciente que no busca la comodidad del niño, sino la de sus padres. Los niños no necesitan pañal. Muchos padres le quitan a su hijo el pañal en verano y que sea lo que Dios quiera. Incluso antes del año, cuando saben que es imposible que el bebé controle el pipí y la caca de forma voluntaria. Para hacerlo, por supuesto, es conveniente no tener alfombras ni moquetas en casa, y es necesario estar dispuesto a fregar cualquier rincón en cualquier momento, sin el menor reproche. Así se ahorra el niño algunas escoceduras por el calor y los padres mucho dinero en pañales. Al final del verano, si (como era de esperar) el niño se lo sigue haciendo todo encima, se le vuelve a poner el pañal y tan contentos.En el primer verano después de los dos años, cuando de verdad hay alguna esperanza de cambio, los padres pueden explicarle al niño lo que se espera de él: «Cuando tengas ganas de hacer pipí o caca, avisa.» Pero, por supuesto, no se harán pesados preguntando cada media hora (basta con quelo expliquen una vez en junio o, como mucho, cada quince días), ni lo sentarán en el orinal cuando no lo ha pedido, ni le reñirán o criticarán ni se burlarán de él por los escapes o por las falsas alarmas, ni mostrarán impaciencia. Puede ser útil preguntarle si prefiere usar el retrete, como papá y mamá, o un orinal (y que elija el que más le gusta) o un adaptador para el retrete. Mientras no haya un mínimo control, es prudente ponerle el pañal para salir a la calle.Algunos niños logran el control en este verano, otros en el siguiente. Algunos, por supuesto, alcanzan la madurez entre medias y piden que se les quite el pañal en invierno («¿Estás seguro?» «Sí.» «Bueno, vamos a hacer la prueba.»)

Quitar el pañal, decíamos, no habría de traer ningún problema, pero a veces lo trae. Incluso sin obligarles, sin reñirles, sin ponerse pesado y sin hacer comentarios ofensivos, algunos niños se niegan a que les quiten el pañal. Están tan acostumbrados a llevarlo, que no se imaginan la vida sin él. Explíquele a su hijo que no importa que se haga pipí o caca en cualquier sitio, que no se va a enfadar. Pero si a pesar de todo le pide un pañal, póngaselo sin rechistar. Al fin y al cabo, la idea no fue suya; fueron sus padres los que decidieron ponerle pañal cuando nació y no es culpa del pobre chico si se ha acostumbrado. Es posible que un niño que al año y medio se dejó quitar el pañal, se niegue a los dos años y medio. No insista, no atosigue, simplemente dígale: «Bueno, cuando quieras que te lo quite, avisa», y ya está.Algunos niños están contentos de ir sin pañal, pero se sienten incapaces de usar el orinal. Notan que van a hacer algo, avisan, pero no quieren sentarse en ningún sitio. Quieren el pañal. A veces, durante una temporada, hay que ponerles un pañal cada vez que han de hacer pipí o caca. A algunos, que juegan desnudos en la playa, hay que ponerles un pañal para que hagan pipí. No se asombre, no se queje, no se ría. Póngale el pañal sin discutir, que ya falta bien poco. Algunos niños, más tímidos, no se atreven a pedir el pañal, pero tampoco a usar el orinal, e intentan retenerse lo más posible. Algunos llegan a sufrir estreñimiento. Si observa que su hijo deja de hacer caca cuando le quitan el pañal, pruebe a ponérselo otra vez (incluso si no lo ha pedido).No es malo volver a usar el pañal después de unos días o meses sin él. No es un paso atrás ni un retroceso, ni le hace ningún daño al niño. A no ser, claro, que él se niegue.

Nos vamos ahora al otro extremo, al del niño que no es capaz de controlarse, pero insiste en que le quiten el pañal o en que no se lo vuelvan a poner si se lo habían quitado en verano. Como siempre, es importante hablar con el niño y ser respetuoso. Si sólo hay fallos ocasionales, es mejor hacerle caso. Si el control es nulo, tal vez pueda convencerle de que se lo deje poner. Pero si se niega en redondo, si llora para que no le pongan el pañal, si lo vive como un fracaso o una humillación, es mejor también hacerle caso, tal vez intentar llegar a una solución de compromiso («puedes ir sin pañal por casa,pero si salimos a pasear te lo has de poner»). A veces hay que renunciar a salir de casa durante unas semanas para no tener un drama, lo que no deja de ser una lata. Por eso es importante no ponerse pesados con el asunto, no lanzar indirectas y puyas, que nadie le vaya diciendo al pobre niño «qué vergüenza,tan mayor y con pañales», «a ver si aprendes a ir al retrete de una vez», «si te lo vuelves a hacer encima, te tendré que poner pañales como a una niña pequeña» y otras lindezas. Nunca hay que hablar así a un niño, ni en este tema ni en otros. Todos los niños normales saben controlarse de día, sin necesidad de enseñarles nada. Si su hijo se sigue haciendo caca o pipí encima después de los cuatro años (salvo algún accidente muy de tarde en tarde con el pipí), consulte al pediatra.

Cuando hay problemas, con frecuencia son de origen psicológico (a veces debido precisamente a intentos de «enseñarles» a usar el orinal por las malas y otras veces, manifestación de otros conflictos o de celos). En algunos casos, la defecación involuntaria (encopresis) es consecuencia del estreñimiento: se forma una bola que irrita la mucosa rectal y produce una falsa diarrea. El niño no lo hace a propósito, y las burlas y castigos no harán más que empeorar el problema.

Pero las noches son muy distintas. Aunque muchos niños pueden dormir secos a los tres años, otros muchos se hacen pipí en la cama (enuresis nocturna) hasta la adolescencia o incluso toda la vida. Durante la Primera Guerra Mundial, el 1% de los reclutas norteamericanos fue declarado no apto para el servicio por enuresis. La enuresis nocturna casi nunca tiene causa orgánica o psicológica, sino que depende de la maduración neurológica y de las características genéticas (va por familias). Algunos niños consiguen no hacerse pipí en un día especial (por ejemplo, en casa de un amigo), a costa de pasar la noche prácticamente en vela. Por supuesto, no pueden hacerlo muchos días seguidos. Por desgracia, algunos padres no comprenden el enorme esfuerzo que han hecho y se lo echan en cara («en casa de Pablo bien que espabilaste, pero aquí no te preocupas,claro, como estoy yo para lavar sábanas»). Este tipo de comentarios, además de cruel, es falso. Hace poco, una madre comentaba en un foro de Internet que su hija de siete años se hacía pis en la cama. Otra madre le contestaba así: "Yo estuve haciéndome pis hasta los dieciséis años, y peor que me sentía y más acomplejada que nadie... Me tiraba las noches en vela para no mojar la cama, y en cinco minutos que el sueño me rendía, me hacía pis; estaba desde el medio día sin beber nada, era horrible, y seguía haciéndome pis; me levantaba por la noche a lavar mis sábanas para que no se enteraran... No la regañes, no la responsabilices, es una enfermedad, de pronto un día dejé de hacérmelo. Mi hijo mayor se hizo pis hasta los trece años..."

Quisiera explicar aquí una anécdota, en homenaje a un gran pediatra japonés, el Dr. Itsuro Yamanouchi, de Okayama. Visité su hospital en 1988, y me fascinó aquel sabio humilde que seguía atendiendo consultas externas de pediatría a pesar de ser director de un gran hospital. Le acompañé una tarde en su consulta, y él me explicaba en inglés lo que ocurría.

—Este niño tiene seis años, y se hace pipí en la cama. Le he explicado a la madre que eso es normal, que no hay que hacer nada, y que yo me hice pipí hasta los siete años.—¡Qué casualidad! —respondí en mi inglés vacilante—. Yo también me hice pipí hasta los siete años.

El Dr. Yamanouchi se apresuró (para mi sorpresa) a traducir mis palabras, y la madre me miró con más sorpresa aún y se deshizo en reverencias y agradecimientos. Un rato después, otra madre, mientras escuchaba las palabras del médico, me miró también con asombro y me hizo otra reverencia.—Este niño de diez años también se hace pipí en la cama. Le he explicado a la madre que yo me hice pipí hasta los once años, y tú hasta los siete.—Pero... ¿no me dijo usted que también se había hecho hasta los siete?—Bueno —sonrió el Dr. Yamanouchi—, yo siempre les digo un año más.